AANMELDINGSFORMULIER LIDMAATSCHAP

Voorletters:
Achternaam:		Voornaam:
Straat + huisnummer:		Postcode:
Woonplaats:		Geboortedatum:
Telefoonnummer:		Mobiel nummer:
E-mailadres:

Seniorlid (€ 15,-)

Partnerlid (€ 7,50)
(moet op hetzelfde adres wonen als het seniorlid)

Naam seniorlid:
Lidnummer:

Juniorlid t/m 17 jaar (€ 10,-)*

Gezinslidmaatschap(€ 32,50 bij max 4 pers.)**
(alle personen moet op hetzelde adres wonen)

Genoemde bedragen zijn per kalenderjaar (van 1 januari tot en met 31 december).

Opzegging van het lidmaatschap dient schriftelijk of per mail te geschieden, uiterlijk vier weken voor het einde van het kalenderjaar.

* Bij een juniorlidmaatschap dient de naam en bankrekeningnummer van de ouder of voogd vermeld te worden.

Het juniorlidmaatschap wordt gewijzigd in een seniorlidmaatschap in het jaar waarin iemand 18 jaar wordt.

** Wilt u een gezinslidmaatschap, mailt u ons, dan berichten wij u welke gegevens nodig zijn.

Onder een gezinslidmaatschap vallen: een seniorlid, eventueel de partner en een of meer personen die jonger zijn dan 18 jaar en in het jaar van aanmelding ook nog geen 18 worden. Wordt iemand in het jaar van aanmelding 18, dan geldt een seniorlidmaatschap. Hoe meer kinderen uit één gezin lid worden, des te meer korting u ontvangt!

Betalen via machtiging of contant

Bij deze machtig ik supportersvereniging Hart voor Heracles tot wederopzegging de jaarlijks verschuldigde contributie van mijn bank-/girorekening af te schrijven.

Bank- of girorekeningnr.:
Naam rekeninghouder:		Datum:


	Ik betaal mijn contributie plus € 1,50 administratiekosten contant in het supporterskavee 't Hart. Na betaling krijg ik mijn lidmaatschapskaart toegestuurd.
	Na het versturen van dit formulier, ontvangt u van ons een mail ter bevestiging.